EL BIEN MORIR (Eutanasia)



Sucede casi siempre así. Respondemos a lo que nos entra por los ojos, a través de la prensa, escrita, radial o televisiva. Respondemos a lo que nos impacta, y aprovechamos, todos, a opinar, emitir juicio, incluso dictar cátedra o pronunciar sentencia sobre hechos y personas, sin estar debidamente acreditados como autoridad o por lo menos como entendidos en lo que hablamos.

Los hechos del Hospital de la ciudad de Libertad, Departamento de San José, traen nuevamente sobre el tapete otros de los grandes temas que atormentan a nuestra sociedad, y para el cual aún no hay una definición clara, ni desde el punto de vista filosófico, ni desde el religioso. Más allá de la veracidad o no de los hechos denunciados, veracidad que deberá ser definida por la investigación judicial, es pertinente di rigir nuestra atención al problema representado por la eutanasia en todas las sociedades civilizadas, pues el debate ético y filosófico sobre la misma permanece abierto, y no se avizora una conclusión. Quizá sea más pertinente aún definir exactamente de qué estamos hablando cuando nos referimos a la eutanasia, y qué prácticas de la medicina de cuidados paliativos que se instrumentan en los pacientes terminales no constituyen eutanasia, a desmedro de los opinólogos de siempre.

Tal vez convenga comenzar pintando el cuadro de la situación planteada por un enfermo terminal, sobre todo cuando dicho enfermo está consciente, lúcido, y sufre en toda su intensidad los síntomas de la enfermedad que lo está llevando a la muerte. Entre los médicos hablamos de morir con dignidad; decimos que todos tienen (tenemos) derecho a morir con dignidad, y nos referimos a morir lo más plácidamente posible, sin síntomas incontrolables que provoquen sufrimiento. Esto, en contraposición a morir retorciéndose y aullando de dolor, gritando de desesperación por la asfixia progresiva, o lanzando por la boca cataratas de sangre, provenientes de las vías respiratorias o digestivas, por ejemplo.
Ejemplos que he vivido, en mi experiencia profesional cotidiana en los hospitales.
¿Quién quiere morir así? O, ¿quién soportaría ver morir de esa manera a un ser querido?

Las cinematográficas imágenes del enfermo terminal que muere serenamente en su hogar, rodeado de sus familiares, luego de confesar sus pecados y entregar su alma a Dios, se condicen poco con la realidad. Son eso, imágenes cinematográficas; a veces, de ciencia ficción.

Los profesionales de la salud, actores del equipo que atiende al enfermo en su etapa terminal, son quienes están en la incómoda posición de tener que dar una respuesta, cuando esta situación se presenta. Fundamentalmente el médico, que debe tomar la decisión final, cada vez que escucha la conocida frase: “Doctor, por favor, haga lo que sea necesario, pero que mi mamá no sufra”. O alguna de sus variantes

En este contexto se eleva sobre el horizonte la imagen de la eutanasia, la “solución final”, para terminar con el sufrimiento del paciente. La “buena muerte” o el “bien morir” (significado etimológico de la palabra eutanasia), es definida por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (en adelante SECPAL) como: “conducta (acción u omisión) intencionalmente d irigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico” (definición propuesta en enero de 2002). Otra declaración de la SECPAL, también de enero de 2002, dice: “Ante un paciente en situación terminal lo que se hace o se deja de hacer con la intención de prestarle el mejor cuidado, permitiendo la llegada de la muerte, no sólo es moralmente aceptable sino que muchas veces llega a ser obligatorio desde la ética de las profesiones sanitarias. Por el contrario, cuando algo se hace o se deja de hacer con la intención directa de producir o acelerar la muerte del paciente, entonces corresponde aplicar el calificativo de eutanasia”. Es interesante ver que en estas declaraciones, el énfasis está puesto en la intención del médico que trata al paciente terminal. Si la intención es acelerar la muerte, o directamente matar, entonces eso es eutanasia; por supuesto, esa intención será la que defina las acciones que se implementarán, o no, sobre el enfermo. Debido a eso, se invita a los médicos que atienden enfermos terminales a examinar sinceramente sus intenciones, al instrumentar recursos “terapéuticos” en sus pacientes.
¿Qué prácticas de la medicina de cuidados paliativos que se instrumentan en los pacientes terminales no constituyen eutanasia? Este es un punto importante a comprender, para no malinterpretar la conducta médica con pacientes terminales, fundamentalmente en aquellos casos en que la comunicación entre el médico, o equipo médico, y el paciente y su familia no es óptima (pues a desmedro de lo que se insiste en todos los textos de medicina sobre el tema, la relación médico-paciente/familia muchas veces no es buena, y en esto hay mucho de responsabilidad en la actitud de los médicos, por lo que constituye un aspecto a mejorar por nuestra parte).
Suspensión o abstención de implementar tratamientos que no aportarán beneficios al enfermo, e incluso pueden ser desmedidos para su situación. Dice la SECPAL: “La persona con una enfermedad grave, probablemente irreversible o de muy difícil curación, puede optar por los tratamientos que en su medio se consideren proporcionados, pudiendo rechazar responsablemente medios excepcionales, desproporcionados o alternativas terapéuticas con probabilidades de éxito dudosas”. Sucede a menudo que pacientes, en general ancianos que conservan el pleno uso de sus facultades mentales, ante el diagnóstico de una enfermedad grave, generalmente cáncer, se niegan a los tratamientos propuestos, se trate de cirugía, quimioterapia o radioterapia, luego de consultar y ser detalladamente informados por su médico tratante del beneficio que estos tratamientos pueden brindarle, y en cuanto afectarán la calidad de vida que les reste. Debe enfatizarse el aspecto de la información que el médico debe ofrecer al enfermo acerca del diagnóstico, estadío evolutivo de su enfermedad, y pronóstico de la misma con y sin la instrumentación de los tratamientos propuestos; esto, pues existen personas que ante un diagnóstico de cáncer se paralizan de inmediato en su afán de luchar por la vida, y reaccionan patológicamente, rechazando tratamientos que podrían cambiar el curso de su enfermedad, y en algunos casos aspirar a la curación. Aquí no se cumpliría el enunciado de la SECPAL: no se trataría de un tratamiento desproporcionado, o con probabilidades de éxito dudosas.
También se da la situación inversa, en general saliendo ya de los límites del enunciado de la SECPAL, cuando no es el enfermo quién resuelve responsablemente sobre tratamientos excepcionales, desproporcionados, etc., sino sus familiares quienes piden dichos tratamientos desproporcionados, con frecuencia desestimando la opinión profesional del médico. Esto sucede cuando el paciente terminal ya no está en condiciones de tomar decisiones responsables sobre su situación y futuro. En nuestro medio, en Uruguay, en el que está disponible prácticamente en todo el país un servicio de emergencia domiciliaria medicalizado (con ambulancias tripuladas por equipos que cuentan con médico, al estilo europeo, y no solo por paramédicos, de tipo norteamericano), es habitual que los médicos asistan en domicilio a pacientes terminales, por enfermedad oncológica, cardíaca, hepática, o por enfermedad neurológica degenerativa expresada como un cuadro demencial avanzado. En estos últimos casos, puede llegar a tratarse de pacientes postrados en cama desde mucho tiempo atrás, con escasa o nula vida de relación, en posición fetal, constituyendo un cuadro a todas luces irreversible y terminal. En estas situaciones (y estoy de acuerdo en que la conducta debe individualizarse según cada caso), la simple internación en el hospital puede ser una medida desproporcionada que no aportará beneficio alguno al enfermo. Si un paciente de este tipo está en la sala de emergencia del hospital, su internación en, por ejemplo, una Unidad de Cuidados Intensivos es indudablemente una medida desproporcionada. Pero no es inhabitual encontrarse con la resistencia de la familia al regreso a domicilio del enfermo, o a su permanencia en el mismo, enarbolando argumentos no pensados tales como: “como es viejo, que se muera”. Aquí, otra vez, toca al médico demostrar su mejor calidad humana, ejerciendo paciencia y, por qué no decirlo, compasión, para explicar detalladamente a los familiares del paciente la situación del mismo, su mal pronóstico vital, y las escasas opciones que, a su entender profesional, son las mejores. Corresponde aquí reproducir unos conceptos relacionados directamente con este tema: aceptar el curso natural de la enfermedad, sin empeñarse en alargar la vida a toda costa.
También se relaciona directamente con este aspecto (la no implementación de tratamientos desproporcionados con el cuadro del enfermo), otro concepto que nos toca a los médicos: el encarnizamiento terapéutico (u obstinación médica); “aquellas prácticas médicas con pretensiones diagnósticas o terapéuticas que no benefician realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario, generalmente en ausencia de una adecuada información” (SECPAL). Repitiendo un concepto escrito unos renglones más arriba, no empeñarse en obtener un diagnóstico exacto a toda costa, cuando el diagnóstico exacto no cambiará nada para el paciente, y no empeñarse en tratar específicamente todo lo que surja, pues el enfermo tendrá el mismo fin. Es un arte que debe aprenderse con el estudio continuo, y fundamentalmente con la experiencia y la práctica: saber cuándo uno debe detenerse, y no agredir más al paciente con exámenes invasivos, endoscopias, punciones, drogas quimioterápicas, etc., pues ha llegado el momento de brindarle confort, calmando su dolor y sus molestias, para que la muerte llegue en paz.
Tampoco constituye una eutanasia el uso de tratamientos analgésicos que, como efecto secundario, podrían acortar la vida. “El manejo de tratamientos paliativos que pueden acortar la vida está contemplado en el ámbito de la ciencia moral y se considera aceptable de acuerdo con el llamado principio del doble efecto” (Declaración de la SECPAL, enero de 2002). Otra vez se hace énfasis en la intención con que se instrumenta el tratamiento del paciente terminal: calmar el dolor, y aliviar otros síntomas. Con este marco en mente, las insistentes (¿y malintencionadas?) referencias al uso de la morfina en los casos del Hospital de Libertad, por parte de personas no expertas en medicina clínica ni farmacología, tales como la prensa, los familiares de los pacientes, o el propio personal de enfermería, se antojan un ejercicio de sensacionalismo que no conduce a nada, más que a perjudicar a futuros enfermos terminales, que podrían beneficiarse de este recurso terapéutico que todos usábamos, pero que muchos médicos van a dejar de usar, por lo menos hasta que se defina la situación de nuestro colega acusado. En relación a esto, me permito una digresión. Dicen que en nuestro sistema jurídico (como debe ser en toda nación civilizada), una persona es inocente hasta que se demuestre su culpabilidad en un hecho. También vemos que, cuando un ciudadano rapiña, secuestra, viola o asesina, si es “primario”, la prensa no menciona su nombre completo, sino tan solo sus iniciales. ¿Por qué entonces el doctor D.M. apareció en la prensa, no solo con la mención de su nombre completo, sino que también apareció su domicilio, currículum profesional, y se le adjudicó el adjetivo de “doctor muerte”? ¿Acaso ahora, en nuestra sociedad, un médico acusado es culpable hasta que se demuestre lo contrario?
Por último, resta considerar otra medida terapéutica que, si bien es final, tampoco constituye eutanasia: la sedación paliativa, o sedación terminal. Dice un documento de la SECPAL sobre “Aspectos éticos de la sedación en cuidados paliativos” que la sedación paliativa es: “la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, y con su consentimiento explícito, implícito o delegado”. Una vez más, el énfasis está puesto en la intención; ¿cuál es el objetivo de la sedación paliativa? Aliviar el sufrimiento de un enfermo que de todas maneras morirá en días u horas. Se acepta que, cuando los síntomas son insoportables, y las medidas paliativas previas han fracasado en el control de los mismos, el médico procurará el alivio del enfermo administrando fármacos que disminuirán su nivel de conciencia, llevándolo a una suerte de estado de coma farmacológicamente inducido. La sedación terminal se instrumenta en beneficio exclusivo del paciente. El enfermo sedado ya no sufre, pues no es consciente de sí mismo ni de su entorno; está en algo similar a un estado coma, del que ya no despertará. Cualquier pregunta acerca de si en ese estado puede experimentar sufrimiento debe ser contestada con una negativa, y cualquier aseveración sobre la posibilidad de que persista un estado consciente de su alma o su espíritu, es una elucubración metafísica imposible de demostrar, que no corresponde a la medicina atender. En cierta forma la sedación terminal adelanta la muerte del enfermo, pero no la de su cuerpo; adelanta la muerte de su personalidad, de su yo consciente, que desaparece mucho antes de que su corazón deje de latir. Esto debería ser tenido en cuenta por quienes atienden a los moribundos desde el punto de vista religioso; y también por los administradores y autoridades de los hospitales y sanatorios, para que no impidan sino que faciliten que esa atención espiritual (que nosotros preferiríamos que fuera cristiana, ya que creemos que Jesucristo es la única verdad de Dios sobre la tierra) llegue a los enfermos.
Siguiendo aún sobre el tema de la sedación terminal, resta aún una última consideración. El “cóctel lítico”, o simplemente “cóctel”, del que se habla en susurros en los pasillos de los hospitales, y cerca de la puerta de habitaciones donde yacen moribundos, la combinación de morfina o meperidina, más prometazina y clorpromazina, diluidas en suero fisiológico y administradas en goteo intravenoso continuo, NO ES EUTANASIA. Es sedación paliativa terminal, según lo ya hablado hasta aquí.
Otros conceptos que se incluyen en este tema, tales como testamento vital, orden de no implementar resucitación cardiopulmonar, y suicidio asistido, los dejaremos sin comentar. Sería excelente que un abogado uruguayo escribiera en esta misma página sobre los aspectos jurídicos de estos temas; qué cosas están claramente legisladas, y en qué temas existe un vacío legal que requiere definición, en nuestro país.
Administrar la muerte a un semejante es arrogarse el derecho de decidir sobre la vida y la muerte de otros; en cierta forma, es usurpar el lugar de Dios. Así lo entendemos los cristianos, quienes consideramos que la vida es un regalo de Dios (o por lo menos un préstamo), y creemos por tanto que solo Dios puede disponer en última instancia del momento en que nos quitará el derecho a la vida que nos concedió. Administrar la muerte a un ser humano, así sea por compasión, provoca a primera vista rechazo en las conciencias cristianas. Entonces, como en el caso del aborto, los cristianos rechazamos la eutanasia. Pero, como en el caso del aborto, debemos interiorizarnos de las circunstancias, la conflictiva, los problemas aparentemente irresolubles que la eutanasia parece remediar. En otras palabras, no podemos dogmatizar, condenar la violación del derecho a la vida de que se trate, y mirar luego hacia otro lado, olvidando o ignorando el llamado a ejercer un ministerio de amor y misericordia hacia los desamparados, los menesterosos y desvalidos, hacia los que sufren y están solos, sin vislumbrar solución. Vivimos en una sociedad que no acepta dogmatismos; sí acepta el diálogo. Y en la universal contradicción de nuestra actual civilización poscristiana, en la que campean al aire libre los pecados y la corrupción que antes se ocultaban, las actitudes no compasivas ni humanitarias son objeto de crítica acerba. Buscando una opinión cristiana sobre este tema, encontré en internet dos posturas, ambas provenientes de la Iglesia Católica Romana. Por un lado, la Declaración de la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe sobre la eutanasia, del 5 de mayo de 1980: “La prudencia humana y cristiana sugiere para la mayor parte de los enfermos el uso de las medicinas que sean adecuadas para aliviar o suprimir el dolor, aunque de ello se deriven, como efectos secundarios, entorpecimiento o menor lucidez”. Aparentemente de acuerdo con la sedación terminal. Pero por otro lado, la Declaración sobre la eutanasia del Vaticano (no encontré fecha): “…según la doctrina cristiana, el dolor, sobre todo el de los últimos momentos de la vida, asume un significado particular en el plan salvífico de Dios; en efecto, es una participación en la Pasión de Cristo y una unión con el sacrificio redentor que Él ha ofrecido en obediencia a la voluntad del Padre. No debe pues maravillar si algunos cristianos desean moderar el uso de analgésicos, para aceptar voluntariamente al menos una parte de sus sufrimientos y asociarse así de modo consciente a los sufrimientos de Cristo crucificado”. Y citan como apoyo bíblico el versículo de Mateo 27:34:

“le dieron a beber vinagre mezclado con hiel; pero, después de haberlo probado, no quiso beberlo” (RVR 1995).

Jesucristo, una vez crucificado, rechazó el vinagre mezclado con hiel, una preparación estupefaciente que se daba a los condenados para disminuir el dolor. Hoy diríamos que Jesús rechazó la sedación terminal. ¿Significa eso que los cristianos debemos hacer lo mismo?
Más bien parece evocar algo anunciado acerca de Él por el profeta Isaías, setecientos años antes de su sacrificio en la cruz por la salvación de la humanidad:

“Ciertamente llevó Él nuestras enfermedades y sufrió nuestros dolores” (53:4a; RVR 1995).

Una vez más, la doctrina evangélica de la gracia se impone: Jesús lo ha hecho todo por nosotros. Nuestra unión con Él en su sacrificio consiste en nuestra completa entrega a Él por la fe, no en sufrir a propósito y por gusto los dolores físicos de un cáncer, u otra enfermedad que atormente nuestros gastados cuerpos al final de la vida.

Que Dios nos conceda que al final de nuestra vida, y durante ésta, nuestra esperanza, y los ojos de nuestra fe, estén puestos en Jesús, quién cargó todas nuestras miserias, para librarnos de todo sufrimiento y traernos paz.
Dr. Alvaro Pandiani

www.iglesiaenmarcha.net
28 Ago '06

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